Amerykańskie towarzystwa ubezpieczeniowe mają bardzo duże zbiory danych o zależności między pomiarem ciśnienia krwi w gabinecie lekarskim, a faktyczną długością życia. Wartość prostego pomiaru gabinetowego jest ugruntowana, także pomiary domowe wykonywane przez pacjentów mają dobrze ustalone znaczenie. Do dyspozycji są jeszcze dobowe pomiary ciśnienia krwi, które poszerzają wiedzę o potencjalnych zagrożeniach dla zdrowia. W Metropolitan Life Insurance Company oszacowano przewidywany czas życia 45-letniej osoby w zależności od tego, jakie ma ciśnienie krwi. Trochę inaczej to wygląda u kobiet i u mężczyzn. Kobieta 45-letnia z ciśnieniem krwi (które określamy skrótem RR – od nazwiska Riva Rocci, wynalazcy aparatu pomiarowego) wynoszącym 120/80 mmHg będzie prawdopodobnie żyła jeszcze 37 lat. Przy RR 130/90 mmHg prognozowane przeżycie wyniesie 35,5 lat (-1,5 roku), przy 140/95 mmHg – 32 lata (-5 lat), przy 150/100 mmHg – 28,5 lat (-8,5 lat). Mężczyzna 45-letni z ciśnieniem krwi wynoszącym również 120/80 mmHg będzie prawdopodobnie żył jeszcze 32 lata, przy 130/90 mmHg – 29 lat (-3 lata) przy 140/95 mmHg – 26 lat (- 6 lat), przy 150/100 mmHg – 20,5 lat (-11,5 lat!). W zależności od wysokości ciśnienia krwi (oraz innych parametrów medycznych) ustalana jest wysokość składki przy wykupie ubezpieczenia na życie – im wyższe ciśnienie krwi, tym wyższa składka.
W rutynowych pomiarach całodobowych pomiary są zwykle podzielone w sposób arbitralny na część dzienną (w godzinach od 7.00 do 23.00) oraz część nocną (od 23.00 do 7.00 rano).
W literaturze międzynarodowej za wyniki prawidłowe w całodobowym pomiarze ciśnienia krwi uważa się wartości poniżej 130/80 mmHg. Dla godzin w ciągu dnia wartości prawidłowe są poniżej 135/85 mmHg, a w ciągu godzin nocnych poniżej 120/70 mmHg. Z uwagi na możliwość występowania różnic w poszczególnych populacjach należy otrzymane wyniki całodobowego pomiaru ciśnienia porównywać z normą dla określonej populacji. Za granicę rozpoznawania nadciśnienia w polskiej populacji osób dorosłych przyjmuje się wartości 130/79 mmHg dla średniego ciśnienia w ciągu doby, 134/83 mmHg dla średniego ciśnienia w ciągu dnia oraz 118/69 mmHg dla średniego ciśnienia w ciągu nocy. W warunkach prawidłowych ciśnienie krwi w ciągu dnia jest wyższe, natomiast w godzinach nocnych ulega obniżeniu. W rytmie dobowym mogą jednak wystąpić pewne odchylenia od prawidłowego przebiegu krzywej ciśnienia, przy czym nieprawidłowości te występują częściej u osób z nadciśnieniem tętniczym. Do najczęściej spotykanych zaburzeń, wymagających interwencji terapeutycznej lub diagnostycznej, należą: odwrócenie dobowego rytmu ciśnienia, niedostateczne obniżenie ciśnienia w godzinach nocnych, wzrost ciśnienia nad ranem oraz zwiększona zmienność ciśnienia w krótkich przedziałach czasowych. Stwierdzenie odwrócenia dobowego rytmu ciśnienia wymaga przede wszystkim przeprowadzenia diagnostyki w kierunku nadciśnienia tętniczego wtórnego. Taki typ krzywej może także wystąpić u osób pracujących w godzinach nocnych. Badania naukowców japońskich wykazały, że u osób z nadciśnieniem tętniczym i prawidłowym dobowym rytmem ciśnienia już podczas pierwszej doby pracy w godzinach nocnych dochodzi do odwrócenia dobowego rytmu ciśnienia. Przy zaprzestaniu pracy w godzinach nocnych po czterech dniach obserwowano przywrócenie prawidłowego dobowego rytmu ciśnienia. Ponieważ odwrócony dobowy rytm ciśnienia zwiększa zagrożenie powikłaniami narządowymi, doradzam moim pacjentom unikanie pracy w godzinach nocnych. Gdy odwrócony dobowy rytm ciśnienia nie jest związany z trybem życia lub charakterem pracy, to z terapeutycznego punktu widzenia zwykle sytuacja taka wymaga zastosowania drugiej dawki leku w godzinach wieczornych. W grę może wchodzić podanie drugiej dawki leku z tej samej grupy terapeutycznej co lek poranny lub z innej grupy terapeutycznej. Z reguły w godzinach wieczornych nie stosuje się leków odwadniających, aby nie wpływały negatywnie na jakość snu. Dzięki całodobowym pomiarom ciśnienia można było wyróżnić dwie grupy pacjentów: takich, u których dochodzi do obniżenia ciśnienia w godzinach nocnych (tzw. dippers) oraz innych, u których zjawisko to nie występuje wcale lub w niedostatecznym stopniu (non-dippers). Brak obniżenia ciśnienia w godzinach nocnych jest niekorzystny dla osób z nadciśnieniem. Niedostateczne obniżenie ciśnienia w godzinach nocnych częściej występuje u osób starszych, z podwyższonym poziomem kreatyniny, cukru, mikroalbuminurią, mających także częściej w wywiadzie powikłania neurologiczne. Spadek ciśnienia w godzinach nocnych o mniej niż 10% związany jest ze zwiększonym zagrożeniem powikłaniami narządowymi, takimi jak przerost lewej komory, przerost błony wewnętrznej i środkowej naczyń krwionośnych. Z tego powodu zawsze należy dążyć do uzyskania odpowiedniego obniżenia ciśnienia krwi. Warto wspomnieć, że zjawisko non-dipper może także wystąpić u osób z prawidłowym ciśnieniem krwi, niemających rozpoznania nadciśnienia tętniczego. W takich przypadkach jest to również sytuacja niekorzystna dla układu krążenia i może objawiać się większą częstością występowania niemego niedokrwienia mięśnia sercowego. Zjawisko takie może dotykać 10% populacji pacjentów z prawidłowym ciśnieniem oraz od 10 do 30% z nadciśnieniem tętniczym.
Brak spadku nocnego u osób z prawidłowym ciśnieniem powinien być sygnałem wskazującym na konieczność poszukiwania przyczyny tego zjawiska – może być nim nierozpoznane dotychczas nadciśnienie w początkowej fazie lub cukrzyca. Wzrost ciśnienia nad ranem jest związany z większym zagrożeniem powikłaniami neurologicznymi. Zapobieganie jego wystąpieniu polega na podaniu wieczorem drugiej dawki leku hipotensyjnego lub stosowaniu leku długo działającego. Nasze aktywności w bardzo zróżnicowanym stopniu wpływają na ciśnienie. I tak na przykład spotkanie czy praca mogą podnieść ciśnienie o 16/13…20/15 mmHg. Prace domowe wymagające aktywności fizycznej powodują zwyżkę ciśnienia o 10/7 mmHg, ale praca przy biurku to zwyżka tylko o 6/5 mmHg. Czytanie książki nie wpłynie znacząco na nasze ciśnienie, może ono wzrosnąć o 2 mmHg. Korzystnie na ciśnienie krwi działa sen – powoduje obniżenie nawet o 10/8 mmHg. Nad ranem, około 4 lub 5 godziny, ciśnienie wzrasta i ponownie obniża się w godzinach 8-9. Osoby z podwyższonym ciśnieniem powinny sypiać 7-8 godzin, w porze nocnej. Nie zaleca się takim osobom pracy w nocy. Obserwacje poczynione na amerykańskich pielęgniarkach pracujących w systemie zmianowym wykazały, że już po dwóch-trzech tygodniach dochodziło u nich do odwrócenia dobowego rytmu ciśnienia. W godzinach nocnych dochodziło u nich do zwyżek ciśnienia, a w ciągu dnia, gdy pielęgniarki odpoczywały po nocnym dyżurze, ciśnienie obniżało się.
Zmienność ciśnienia może być krótkoterminowa, dzienna, dobowa oraz sezonowa. Krótkoterminowa zmienność jest związana z oddychaniem oraz częstością serca. Zmienność w ciągu dnia jest związana ze zróżnicowaną aktywności umysłową i fizyczną. W ciągu doby główne zmiany związane są ze snem i czuwaniem. Zmiany sezonowe polegają na wzroście ciśnienia w miesiącach zimowych i obniżeniu w miesiącach letnich – pod wpływem ciepła naczynia krwionośne rozszerzają się i ciśnienie krwi obniża się. Niekiedy zmiany sezonowe ciśnienia odnoszą się do wahań stężenia hormonów w różnych porach roku. Wszyscy wiedzą, że trzeba liczyć kalorie w pożywieniu, a także uważać na cholesterol, ale jon sodowy uchodzi uwadze nie tylko przeciętnego człowieka, ale nawet poważnym naukowcom. Każdy człowiek niezależnie od tego czy jest lekarzem, czy pacjentem, ma pogląd na temat spożycia soli i zwykle wyraża się on pełnym emocji stwierdzeniem: Ależ ja nie solę! Z badań przeprowadzonych w 2008 roku na zlecenie Unii Europejskiej na temat zwyczajów związanych z kupowaniem żywności dowiedzieliśmy się, że przeciętny konsument poświęca na czytanie etykiety zaledwie 27 sekund. Szuka on przede wszystkim informacji o ilości kalorii i cholesterolu. O jon sodowy nikt nie pytał i prawdopodobnie niewiele osób poszukuje informacji
o jego zawartości w kupowanych produktach. Tymczasem zapoznawanie się ze składem kupowanego produktu spożywczego jest w dobie wszechobecnej żywności przetworzonej przemysłowo zajęciem bardzo ważnym, bo od wyboru dokonanego w sklepie zależy zdrowie nasze i rodziny. Warto wiedzieć, że 1 g chlorku sodu, czyli soli kuchennej to 17,1 milimoli sodu lub 393,4 mg sodu. Jeżeli więc mówimy, że zalecana dawka soli kuchennej wynosi mniej niż 5 g na dobę, to oznacza 85,5 mmol lub 1967 mg. Pamiętamy, że około 40% spożywanego jonu sodowego pochodzi
z solniczki, odpowiada więc to 786,8 mg. Tak więc do spożycia ze źródeł pozasolniczkowych pozostaje 1180,2 mg. Zważywszy na wszechobecność jonu sodowego we wszelkiej żywności, warto przyjąć zasadę, że trzeba zwracać uwagę na każdy jego miligram.
Ile soli powinniśmy spożywać?
Poza wzmożoną podażą soli istotnym elementem w rozwoju nadciśnienia jest osłabienie mechanizmów wydalania sodu, postępujące z wiekiem. Myers i Morgan badali reakcję ludzi w różnym wieku, z prawidłowym ciśnieniem, którzy otrzymywali dietę zróżnicowaną pod względem zawartości soli. Wpływ ilości spożywanej soli na wysokość ciśnienia zaznaczał się już od 300 mmol na dobę i systematycznie wzrastał. Natomiast już od 20. roku życia spożywana sól podnosi ciśnienie krwi. Wpływ dawki spożywanej soli na ciśnienie krwi (wg Myers i Morgan 1983)
Ilość spożywanego sodu w mmol na dobę; RR skurczowe mmHg; RR rozkurczowe mmHg
10; 113 ± 2; 69 ± 2
300; 117 ± 2; 70 ± 2
600; 119 ± 3; 71 ± 3
800; 121 ± 3; 76 ± 3
1200; 125 ± 3; 78 ± 3
1500; 131 ± 4; 85 ± 3
Z tabeli wynika, że tendencja do przyzwalania na spożywanie 5-6 g soli na dobę nie była słuszna i ograniczenie tego spożycia do 3 g jest w pełni uzasadnione. Podkreśla się, że ograniczenie soli
u osób spożywających małe ilości potasu daje mniejsze obniżenie ciśnienia niż u osób spożywających więcej potasu. Wpływ spożycia soli na ciśnienie krwi w zależności od wieku i płci
(wg Myers i Morgan 1983)
Wiek; Mężczyźni RR skurczowe; RR rozkurczowe; Kobiety RR skurczowe; RR rozkurczowe
10-19; -0,5; 1,5; -1,0; 4,7
20-29; 2,7; 0,6 ; 4,6; 3,4
30-39; 2,4; 1,2 ; 1,0; 2,4
40-49; 5,1; 1,4 ; 4,8; 3,9
50-59; 15,4; 7,4 ; 6,4; 5,8
>60; 14,6; 6,9 ; 20,2; 16,0
Z tabeli wynika, że schody zaczynają się po czterdziestce, a po pięćdziesiątce robi się już bardzo ostro pod górkę. Tak więc rygory dietetyczne powinny być z wiekiem coraz ostrzejsze. Tymczasem jest odwrotnie – starsze osoby wskutek zaburzeń w obrębie receptora smaku oraz ograniczeń intelektualnych rzadko przestrzegają diety z ograniczeniem soli. Podobne wyniki uzyskali J. He i wsp. (2009), którzy przez 7 dni stosowali dietę niskosodową (51,3 mmol sodu na dzień), a następnie przez 7 dni dietę bogatosodową (307,8 mmol na dzień) oraz 7 dni dietę bogatosodową
z suplementacją potasem (60 mmol na dzień). Obniżenie ciśnienia w następstwie stosowania diety niskosodowej było nieco większe u kobiet (-8 mmHg) niż u mężczyzn (-7 mmHg) dla ciśnienia skurczowego i -4,5 v. -3,5 mmHg dla ciśnienia rozkurczowego. Podobnie stosowanie diety bogatosodowej powodowało większy wzrost ciśnienia u kobiet niż mężczyzn. Nie tylko u starszych osób ilość podawanej soli powinna być ograniczona. Również małe dzieci powinny dostawać mniej soli niż dorośli. Angielskie wytyczne zestawiono w tabeli.
Zalecenia dla dzieci (wg Salt and Health)
Wiek; Zalecane spożycie soli w gramach
0-6 miesięcy; <1
7-12 miesięcy; 1
1-3 lata; 2
4-6 lat; 3
7-10 lat; 4
11-14 lat; 5
Tymczasem już w dzieciństwie spożywamy dużo więcej soli, niż zalecają normy. Średnie spożycie soli przez dzieci i młodzież (wg Salt and Health, zmodyfikowane)Wiek dziecka; Spożycie natrium
w g na dobę; Spożycie natrium w mmol na dobę; W przeliczeniu na sól kuchenną w g
4-6 lat; 1,96; 85,5; 5,0
7-10 lat; 2,28; 99,5; 5,5
11-14 lat; 2,48; 108,5; 6,3
15-18 lat; 2,79; 120,5; 7,0
Często trudno się doczytać, ile tak naprawdę jest jonu sodowego w danym produkcie nie tylko z powodu drobnego druku, ale też specyficznego szyfrowania informacji przez producentów żywności, umieszczających na etykietach tajemniczo wyglądające symbole, np. E211 czy E316. Dlatego dr Paul Lincoln podczas toczącej się niedawno dyskusji na łamach „British Medical Journal” zaproponował wprowadzenie oznakowania żywności wzorowanego na światłach ulicznych: czerwony pasek na opakowaniu oznaczałby, że dany produkt zawiera dużo soli, żółty pasek wskazywałby produkty o średniej zawartości soli, a zielony – produkty o niskiej zawartości soli. Ogólna reguła jest taka, że im bardziej przetworzony jest produkt i im dłuższy ma okres przydatności do spożycia, tym większe jest prawdopodobieństwo, że zawiera dużo jonu sodowego.
Sól i ciśnienie
Nadciśnienie tętnicze jest plagą współczesnych czasów, dotykającą większość społeczeństw. Przyczyny ciągle rosnącej liczby chorych na nadciśnienie są różne, ale numerem jeden jest bez wątpienia nasza nafaszerowana jonem sodowym żywność. Losy jonu sodowego w organizmie są dość skomplikowane. W regulacji gospodarki sodowej biorą udział liczne hormony oraz substancje biologicznie czynne, pozostające ze sobą w złożonych zależnościach. Należy wymienić choćby takie jak hormony nadnerczowe, płciowe, angiotensyna, endotelina, tlenek azotu itd. Wszyscy badacze są zgodni, że nadmierne spożycie jonu sodowego odgrywa główną rolę w rozwoju nadciśnienia tętniczego. Jest ono bez wątpienia stanem powstałym w wyniku interakcji wielu czynników patogenetycznych, ale rola jonu sodowego w rozwoju nadciśnienia pierwotnego jest najważniejsza. Nie zawsze tak uważano i nie wszyscy do dziś podzielają ten pogląd. Choć już starożytni lekarze chińscy zaobserwowali, że puls u osób nadużywających soli robi się twardy, to nowożytna medycyna nie bez oporów i nie od razu zaakceptowała znaczenie soli. Pierwsze współczesne doniesienia na temat roli soli w powstawaniu nadciśnienia tętniczego pochodzą z roku 1904, kiedy to Ambard i Brochard opublikowali wynik obserwacji 6 pacjentów. Obserwacja nie została jednak uznana za słuszną – różni autorzy bądź kwestionowali rolę soli w rozwoju nadciśnienia, bądź kierowali uwagę na domniemane znaczenie jonu chlorowego. Sól sama broniła się nie gorzej niż robią to producenci przetwarzanej przemysłowo żywności w XXI wieku. Ponowne i konsekwentne zainteresowanie dietą niskosolną w leczeniu nadciśnienia pojawiło się w roku 1939, kiedy to dr Walter Kempner, urodzony w Niemczech, ale praktykujący w Duke University Medical Center w Północnej Karolinie, zalecił swojej 33-letniej pacjentce z nadciśnieniem wdrożenie diety ryżowej. Pacjentka słuchając dr Kempnera, mówiącego po angielsku z silnym niemieckim akcentem, nie była pewna czy dobrze zrozumiała zalecenie, że ma jeść wyłącznie ryż i owoce. Wróciła więc do gabinetu lekarza, aby upewnić się co do treści zaleceń i po uzyskaniu potwierdzenia zastosowała się do nowej diety. Była w sytuacji podbramkowej – jej ciśnienie wynosiło 190/120 mmHg. Nie miała wyjścia, bo żaden z leków obniżających ciśnienie nie był jeszcze w tamtych czasach znany. Gdy przyszła do dr Kempnera na kontrolną wizytę po 2 tygodniach stosowania egzotycznej diety, jej ciśnienie wynosiło 124/84 mmHg, wybroczyny na dnie oczu wchłaniały się, a wymiary powiększonego serca uległy zmniejszeniu. Zachęcony tymi rezultatami dr Walter Kempner zaczął zlecać dietę ryżową innym pacjentom z chorobami nerek i nadciśnieniem, wydłużając okres jej stosowania. Swoje obserwacje przedstawił na zjeździe American Heart Association w 1944 roku w Chicago. Wyniki były wręcz rewolucyjne – obniżało się nie tylko ciśnienie, ale co więcej poprawiała się czynność nerek, obniżał poziom holesterolu oraz cukru. Dietę ryżową próbowano stosować w leczeniu cukrzycy, niewydolności krążenia oraz otyłości. Dr Walter Kempner zmarł w 1997 roku w wieku 93 lat, a jego idee były i są kontynuowane w Kempner Foundation. Dieta ryżowa znalazła wielu zwolenników – powstały w Stanach Zjednoczonych nawet specjalne kliniki ryżowe, gdzie próbowano stosować tę dietę u pacjentów z nadwagą. Nie brakowało też przeciwników i sceptyków, zwłaszcza w kręgach akademickich naukowców, którzy uważali, że Kempner nie przedstawił dostatecznie mocnych dowodów na znaczenie soli w powstawaniu nadciśnienia tętniczego. Do zwolenników teorii solnej należał Lewis K. Dahl, który w 1960 roku przedstawił na Essential Hypertension – an International Symposium w Berlinie swoje doświadczenia związane z rolą soli
w patogenezie nadciśnienia tętniczego. Naukowiec ten wcześniej przeprowadził wiele obserwacji w warunkach laboratoryjnych, badając szczury otrzymujące dietę o różnej zawartości soli. Dahl odniósł się w swoim wystąpieniu bardziej do aspektów klinicznych niż doświadczalnych, komentując zagadnienia zapotrzebowania człowieka na sól, rzeczywistego spożycia oraz tzw. apetytu na sól. Ponadto przedstawił dane przemawiające za tym, że nadmierne spożycie soli prowadzi do nadciśnienia tętniczego. Podał przykład kilkorga pacjentów zażywających przez kilka miesięcy bardzo małe ilości soli (od 10 do 375 mg na dobę), których obserwował i nie stwierdził u nich żadnych ujemnych następstw dla zdrowia. Szczegółowe informacje o możliwości tak małego spożywania soli wcześniej nie były znane lekarzom. Dahl podkreślił, że tak małe ilości soli nie są oczywiście zalecane, ale wykazują, że istnieją bardzo sprawne mechanizmy oszczędzania soli w warunkach jej zmniejszonej podaży, dzięki którym dawki od 1 do 2 g są wystarczające do procesów metabolicznych. Problem leży w tym, że spożycie soli jest kilkakrotnie większe niż organizm potrzebuje. Komentując tzw. apetyt na sól stwierdził on, że osoby spożywające od 100 do 250 mg NaCl na dobę po zwiększeniu zawartości soli w diecie do 500-1000 mg narzekały na przesolone jedzenie. Natomiast osoby spożywające od 10 g do 20 g soli nie zauważały dodania następnych 5 lub 10 g. Siła głosu jednego badacza prezentującego nawet najbardziej spektakularne wyniki nie ma takiego oddziaływania jak duże, wieloośrodkowe badania kliniczne – a te pojawiły się dopiero w latach 90. ubiegłego stulecia. Udokumentowanie związku nadmiaru soli z nadciśnieniem owocowało nowymi rekomendacjami i tak w 1994 roku pojawiło się zalecenie Commitee on Medical Aspects of Food and Nutrition Policy (COMA), sugerujące aby populacyjne spożycie soli zostało zmniejszone z 9 do 6 g na dobę. Naukowcy z Tulane University School of Public Health and Tropical Medcine badali u 1907 osób reakcję na ograniczenie soli w diecie. W pierwszym etapie stosowano 7-dniową dietę niskosolną (51,3 mmol natrium na dzień), a następnie 7-dniową dietę wysokosolną (307,8 mmol natrium nadzień). Okazało się, że największe korzyści z ograniczenia soli odnoszą starsze kobiety, u których nastąpiło większe obniżenie ciśnienia krwi zarówno skurczowego, jak i rozkurczowego. W obserwowanej grupie 25% osób nie odpowiedziało obniżeniem ciśnienia krwi na zastosowana dietę niskosolną – stan taki określany jest mianem „salt resistance”. Większe obniżenie ciśnienia po ograniczeniu podaży soli stwierdzano u kobiet powyżej 45. roku życia oraz u tych, u których wyjściowe ciśnienie krwi było wyższe.
Autor: Dr n. med. Krystyna Knypl
specjalista chorób wewnętrznych i hipertensjologii
specjalista European Society of Hypertension